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下面附上一則新聞讓大體驗家了解時事

 

 

 

 

 

雖然開眼頭的手術方法總是讓人看得眼花撩亂,但萬變不離其宗,之前提到的 ?4個原則可謂心法,而各種不同的手術方法則為延伸出來不同招式的應用。這麼多的手術方法可以歸整為幾類: ?
?1.直接切開法:
將內眥部位多出來遮住眼頭的皮膚皺摺直接切掉縫起來,就是最直白的直接切開法。從最簡單的橢圓型、 ?V型到 ?W型的各種切口,直接切掉多餘的皮膚,最為簡單明瞭;但缺點是皮膚張力較大,疤痕較明顯,且容易因疤痕的收縮而再復發。
?2.前移型皮瓣( ?advancement ?flap):
前移型皮瓣是藉由組織的延展性,將內眥部位皮瓣往鼻側延伸來達到開眼頭的效果;代表作就是橫向的 ?Y ?to ?V前移皮瓣, ?Y的單腳橫向鼻側,切開後三角形皮瓣往前延伸縫到 ?Y的單腳頂點變成 ?V。然而,前移型皮瓣雖有延伸效果,但出來混總是要還的,如果分離不夠鬆,疤痕一但收縮很可能又再復發;同時一樣可能有皮膚張力較大,疤痕明顯的缺點。
?3.移轉型皮瓣( ?transposition ?flap):
移轉型皮瓣的代表就是很多人耳熟能詳的 ?Z形皮瓣及其各種多樣的變化。 ?Z形皮瓣的要義就是藉由兩個三角形皮瓣的切開及互換轉移,來達到張力釋放及組織延長的效果。當我們切開設計好的 ?Z形皮瓣切口,蒙古摺緊繃的縱向皮膚張力瞬間得到釋放,就會看到兩個三角形皮瓣自動交換位置,再適度的分離眼輪匝肌,縫合傷口時通常張力都很小,相對疤痕品質也比較好。
移轉型皮瓣中較常被採用的方法,當屬 ?Park ?Z-plasty法和 ?modified ?Uchida法(如圖);嚴格說起來, ?Uchida ?法應該是合併前移和皮瓣移轉兩種概念。由於皮瓣的切開及轉移將皮膚張力釋放了,且 ?Z或 ?W形皮瓣的設計可以減少將來疤痕的收縮。
前面提到的三種方法都有一個共通的缺點,就是眼頭的疤痕都會往內延伸到內眼角以外(鼻側)的皮膚,不能完全藏在眼角邊緣;盡管疤痕會隨著時間淡化,但依然會在眼角內側看到疤痕。所以不管直接切除或皮瓣轉移,切口及皮瓣的設計都宜小不宜大,以免製造過多疤痕。
(待續)
(本文作者為台南時代整形外科診所副院長)
 

 

 

衛福部近期計畫提高醫學中心的部分負擔,未經轉診而直接到醫學中心就診,部分負擔將會小幅調漲。健保署說明,此項政策主要是希望能夠落實分級醫療,讓民眾不要直接跑去醫學中心,造成醫院人滿為患。這個「以價制量」的做法,乍聽起來有幾分道理,但是如果進一步檢視,便會發現目前的政策草案完全站不住腳。

第一個問題是,這個「以價制量」的做法,真的能夠奏效嗎?具體來說,這個做法能夠減少醫學中心人滿為患的現象嗎?恐怕並不樂觀。事實上,民眾願意前往醫學中心,「價格」在其就醫選擇上並不是最重要的因素。特別是對於一般中產階級,或者更富裕的家庭,醫學中心門診的部分負擔,其實漲個幾百塊,相較於其相信醫學中心所能夠提供的品質,其實並不會改變他們的就醫習慣。因此,恐怕目前「以價制量」如意算盤,想得可能太簡單。

第二個問題則牽涉了「以價制量」的公平性問題,甚至威脅「全民健保」所維繫的「醫療窮人不再有」的重要精神。換言之,透過價格來作為引導民眾就醫的做法,很可能傷及中低階層的權益。調漲部分負擔對於某些人來說可能無關痛癢,但是卻對許多承受經濟壓力的家庭來說,實質剝奪了他們在醫學中心就醫的權益。這不僅不公平,也對「全民健保」的基本精神造成威脅。

第三個關鍵在於,「以價制量」來落實「分級醫療」的做法,沒有搞清楚「分級醫療」的真正意義。「分級醫療」是一個牽涉醫療品質、效率,以及公平的概念,主要目的在於促進「社區醫療」的強大,提供民眾更為第一線、整體性的健康照護。換句話說,透過價格來把民眾「趕回」基層,卻沒有同步提升社區醫療的實質能量,事實上對於民眾就醫權益,以及整體健康照護體系是一大倒退。

長期以來,台灣的醫療政策一直是「只見醫院,不見社區」的視野。主要的政策作為集中在醫院體系的管理,立基於醫院思維,想像醫療體系的改革。對於基層醫療院所,主管機關事實上將其視為「民營企業」,基本上可以說是完全放手。一方面只以健保申報來監控基層醫療的提供,但是這充其量只是財務控制,乃至於自費市場變成醫療政策的大空洞所在。另一方面,只以一般性的法律要求,維持基層醫療最低限度的品質要求。

這樣的狀況也延伸到醫療人員培育的社區醫學教育。醫學院校主要以其附屬醫學中心作為醫療人員訓練的場所,而大部份的醫療人員都在醫學中心獲得其主要的醫學教育。醫學院的教授們通常都只有醫學中心的執業經驗,卻沒有社區醫療的歷練。而社區醫療執業者,卻在醫學教育中扮演相當邊緣的角色。但是問題是,醫學中心的臨床服務與模式,並不適用於社區醫療,結果造成未來這些畢業生到社區醫療執業時,「各憑本事」摸索發展自己的生存之道。

對基層醫療的品質提升,以及醫療人員社區醫學教育的強化,是健全社區醫療體系的關鍵。具體而言,醫學院,以及衛福部附屬醫院,應該肩負「建立社區醫療教育」的責任·透過發展社區健康照護模式,以及提供未來的醫療人員第一線社區醫療教育的管道。另一方面,衛福部對於基層醫療院所的介入,應該擺脫消極性的思維,除了財務、法律等最低程度的要求外,應該推出更多實質強化輸送系統的方案。

長期以來,衛福部過度相信「財務誘因」的政策工具。一方面造成醫療政策過度消極,另一方面也把整個醫療改革搞得像一場算數。但是,這種「以人氣價制量」的做法,不僅無法真正落實「分級醫療」,甚至可能威脅分級醫療與全民健保的核心精神。

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